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镇痛药
添加时间:2013/7/31

镇痛药的概念和特点

镇痛药主要作用于中枢神经系统,选择性抑制和缓解各种疼痛,减轻疼痛而致恐惧紧张和不安情绪,镇痛同时不影响其它感觉如知觉、听觉,并且能保持意识清醒。但有些镇痛药反复使用,易产上成瘾性。凡易成瘾的药物,通称“麻醉性镇痛药”,在药政管理上列为“麻醉药品”,国家颁布《麻醉药品管理条例》,对生产供应和使用都严格加以管理和限制,以保障人民健康。

关于镇痛药的作用部位,我国药理工作者于1962年在家兔第三脑室和导水管周围灰质内注射微量吗啡,发现有显著镇痛作用,首先明确了吗啡作用部位主要在第三脑室和导水管周围的灰质内。继之发现吗啡受体,并从脑内分离出两种脑啡肽(甲硫氨酸脑啡肽和亮氨酸脑啡肽),它们在脑内的分布基本与吗啡受体一致。自垂体中分离出几种肽类,称内啡肽。内啡肽具有类似脑啡肽的作用。被统称为吗啡样物质。

关于镇痛药的原理,目前资料认为,中枢内存在吗啡受彩带与内啡肽能神经原,通过吗啡样物质的信息传递作用,将二者联系在一起,共同组成体内的“抗痛系统”,维持着正常痛阈,并使生理性抗痛机能。吗啡等镇痛药,可能作为吗啡受体的激动剂,激动该受体,通过多种环节,增加脑内抗痛系统的功能,提高痛阈,减弱机体对内外环境刺激的感受性,而呈现出镇痛作用。

临床应用的镇痛药主要有阿片生物碱类、人工合成类镇痛药和镇痛中草药。

阿片受体激动药

药理作用

CNS系统:(1)镇痛镇静:对多种疼痛有效(对钝痛的作用>锐痛),改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应,并可伴有欣快感。(2)镇咳:直接抑制咳嗽中枢,使咳嗽反射减轻或消失,从而产生镇咳作用。(3)抑制呼吸:治疗量吗啡可降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制脑桥呼吸调整中枢,使呼吸频率减慢,潮气量降低。(4)缩瞳:兴奋支配瞳孔的副交感神经。中毒时瞳孔缩小,针尖样瞳孔为其中毒特征。(5)其他:兴奋延脑CTZ致恶心、呕吐。抑制下丘脑释放促性腺激素释放激素、促肾上腺皮质激素释放激素等。

平滑肌:(1)胃肠道平滑肌:吗啡减少胃肠蠕动,提高胃肠张力,易引起便秘。(2)胆道平滑肌:治疗量吗啡引起胆道奥狄括约肌痉挛性收缩,可致胆绞痛。阿托品可部分缓解。(3)其他平滑肌:吗啡降低子宫张力可延长产妇分娩时程;提高输尿管平滑肌及膀胱括约肌张力,可引起尿潴留;大剂量可引起支气管收缩,诱发或加重哮喘。

心血管系统:(1)能扩张血管,降低外周阻力,可发生直立性低血压。(2)抑制呼吸使体内CO2蓄积,间接扩张脑血管而使颅内压升高。(3)对心肌缺血性损伤具有保护作用。

其他:抑制免疫系统和HIV蛋白诱导的免疫反应。

临床应用

(1)镇痛: 用于各种原因的疼痛,但仅用于癌症剧痛和其他镇痛药无效时的短期应用。缓解对心肌梗死引起的剧痛。特点:作用强、中枢性镇痛作用,成瘾性。(2)心源性哮喘辅助治疗:系急性左心衰竭引起的肺水肿,需综合治疗,除强心、利尿、给氧外,静注吗啡可产生良好效果。治疗机制:1)吗啡扩张血管,减少回心血量,减轻心脏负担;2)镇静作用,消除患者焦虑恐惧情绪;3)抑制呼吸,降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性,使呼吸由浅快变深慢。(3)止泻:阿片酊可用于治疗单纯性腹泻。

不良反应

治疗量:产生恶心、呕吐、便秘、便秘、排尿困难等。

耐受性及依赖性:前者是指长期用药后中枢神经系统对其敏感性降低,需要增加剂量才能达到原来的药效。后者是指本类药物被人们反复使用后,使用者将对它们产生瘾癖的特性,又可分为身体依赖性(physical dependence)和精神依赖性(psychological dependence)。

急性中毒:表现昏迷、瞳孔极度缩小、深度呼吸抑制、血压下降、严重缺氧以及尿潴留等,多死于呼吸麻痹。抢救:人工呼吸、适量给氧、静脉注射纳洛酮。

举例

1、 吗啡

吗啡的临床用途

①各种急性锐痛、癌症剧痛、对心肌梗塞引起的剧痛,血压正常者可以用。②心源性哮喘 吗啡配合应用强心甙、吸氧等措施,可以迅速缓解症状。其机理是吗啡扩张外周血管,降低外周阻力;同时其镇静作用可消除患者的紧张恐惧情绪,从而减轻心脏负荷;降低呼吸中枢对CO2的敏感性,使急促、浅表的呼吸得以缓解。③阿片酊等制剂可用于急、慢性消耗性腹泻。

吗啡对中枢神经系统及消化道的影响可引起相应的不良反应,如恶心呕吐、便秘、排尿困难、胆绞痛、呼吸抑制等。连续反复应用易产生耐受性和成瘾。此时一旦停药,即出现戒断症状,常迫使成瘾者不择手段的去获得这类药物,危害极大。应按国家颁布的《麻醉药品管理条例》严格管理。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制胎儿或新生儿呼吸,同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程,故禁用于分娩止痛及哺乳妇女止痛。支气管哮喘、肺心病患者,颅脑外伤及肝功能严重减退者亦禁用。

2、 可待因(codeine)

作用与吗啡相似,但强度较弱。镇痛作用为吗啡的1/12。镇咳作用为吗啡的1/4左右。用于中等程度的疼痛和剧烈干咳。无明显便秘、尿潴留及直立性低血压等副作用,欣快及成瘾性也低于吗啡。

3、 哌替啶(pethidine)

药理作用,镇痛、镇静(镇痛强度为吗啡的1/7~1/10);镇静、呼吸抑制、致欣快和扩血管作用与吗啡相当;不引起便秘和尿潴留;不延长产程;大剂量可引起支气管平滑肌收缩。

临床应用

镇痛:替代吗啡用于各种剧痛(创伤、术后、癌症)、内脏绞痛(与解痉药合用)、分娩痛(产前2~4 h不用);心源性哮喘;麻醉前给药;人工冬眠(与氯丙嗪、异丙嗪合用)。

4、美沙酮(methadone)

与吗啡比较,美沙酮镇痛作用强度相当,持续时间较长,镇静作用较弱,耐受性与成瘾性发生较慢,戒断症状略轻。

口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感,亦不出现戒断症状,因而使吗啡等的成瘾性减弱。

适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛,吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。

5、芬太尼(fentanyl)及其同系物

短效镇痛药(强度为吗啡的100倍),用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉,或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛。

舒芬太尼(sufentanil)和阿芬太尼(alfentanil)均为芬太尼的类似物。舒芬太尼的镇痛作用强于芬太尼,是吗啡的1000倍,而阿芬太尼弱于芬太尼。两药对心血管系统影响小,常用于心血管手术麻醉。

二氢埃托啡(dihydroetorphine)

为我国生产的强镇痛药,其镇痛作用是吗啡的500~1000倍。本品激动m受体,对d、k受体作用弱。

临床用于哌替啶、吗啡等无效的慢性顽固性疼痛和晚期癌症疼痛。

阿片受体部分激动药

共同特点:大多数具有部分激动剂特点。有些药物对某些受体亚型是激动剂,而对另外一些亚型则是拮抗剂,又称阿片受体混合型激动-拮抗剂(mixed agonist/antagonist)。以镇痛作用为主,依赖性较小,呼吸抑制作用较弱,但致焦虑、幻觉等精神症状。

举例:

1、喷他佐辛(pentazocine,镇痛新)

激动κ受体和阻断μ受体,镇痛强度为吗啡的1/3。

没有列入麻醉药品(成瘾性小),但仍为“精神药物”范围。

剂量增大能引起烦躁、幻觉、恶梦、血压升高、心率增快(与提高血浆中NA水平有关)、思维障碍和发音困难等。

用于各种慢性疼痛,不适用于心肌梗死时的疼痛。

2、布托啡诺(butorphanol)

激动κ受体;弱阻断μ受体。

镇痛效力和呼吸抑制作用:吗啡的3.5~7倍。增加血管阻力,增加心脏做功。

用于中、重度疼痛,对急性疼痛效果比慢性疼痛好。

其他镇痛药

1、曲马朵(tramadol)

μ受体弱激动剂,NA、5-HT再摄取抑制剂。

镇痛效力类似喷他佐辛。镇咳作用为可待因的一半。呼吸抑制、致平滑肌痉挛和依赖性均较弱。无明显心血管作用。

适用于中、重度急慢性疼痛。

2、罗通定(rotundine)

有效部分为延胡索乙素的左旋体。

有镇静、安定、镇痛和中枢肌肉松弛作用。可能与促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放、阻断脑内DA受体有关。

对慢性持续性钝痛效果较好。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛,对创伤性和癌性疼痛效果较差。

阿片受体拮抗药

纳洛酮(naloxone)

对各型阿片受体都有竞争性拮抗作用:μ>κ>δ

治疗阿片类药物过量中毒:解救呼吸抑制和中枢抑制。诊断吸毒成瘾:可诱发戒断症状。酒精中毒、感染中毒性休克的治疗。实验研究工具药。

为什么镇痛药不可常服

长期过量服用镇痛药对人体是有害的,其危害主要表现在以下三个方面:

(1)长期服用镇痛药可使人体对药物产生依赖性,并会出现如打哈欠、出冷汗、疼痛加重、精神紧张、身体不适等不良反应。

(2)过量或长期服用镇痛药,特別是解热镇痛药容易导致胃黏膜的损伤和溃疡。镇痛药可以抑制体内前列腺素的合成,在发挥止痛作用的同时,可使人体失去前列腺素的保护作用,引起消化道的损伤。

(3)长期服用镇痛药会使人体的凝血系统出现紊乱,致使出血时间延长,并可诱发消化道、皮肤等部位出血。出血的危险程度与使用镇痛药患者的性別和年龄有关。通常男性和高龄者在使用镇痛药后出现出血及消化道穿孔的危险性相对较高,并且使用镇痛药剂量越大,危险性也越大。

那么,应该怎样使用镇痛药呢?实际上,镇痛药并不能解除病因。一般情况下,镇痛药仅适用于发热度很高,或有慢性钝痛,如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等患者。一般以止痛为目的时,使用镇痛药应限定在5天以内,而用于治疗风湿病和肌肉、骨骼等疾病则必须在医生的指导下用药。

应用镇痛药要注意哪些问题

镇痛药在使用过程中应特别注意:

(1)孕妇及哺乳期妇女、3岁以下儿童应尽量不用或慎用;老年人如合并有高血压、动脉硬化、肾功能减退等,应选用不具降压效果和对前列腺素分泌无抑制作用的镇痛药,如舒林酸等。

(2)合并肾功能不良者应慎用或不用,如必须使用,则剂量不应过大;有出血倾向及上消化道出血或穿孔病史者,应慎用或禁用;使用后可能会发生皮疹、哮喘等不良反应者应当慎用;患有胃、十二指肠溃疡病者应禁用。

(3)对镇痛药或其中所含的成分过敏的患者,不宜再使用其他同类镇痛药,因为使用同类药物会出现交叉过敏反应。

(4)为避免镇痛药对胃肠道的刺激,镇痛药宜在餐后服用。使用镇痛药时,千万不要饮酒或饮用含有酒精的饮料,因为酒精会增加对胃肠道的刺激,诱发胃肠道出血或溃疡。

(5)不宜与糖皮质激素合用,否则会使胃肠道疾病发生的危险性增加2倍。阿